“做完手术人就废了”这句话当然太绝对，但它背后那种隐隐的恐惧，很多人在被建议开刀的那一刻都感受过。真正的问题不是手术本身好不好，而是有一类刀，原本可以不挨。 一项系统综述汇总了多国数据，发现 约百分之十的医疗行为被认为是有害的，另有约百分之三十属于低价值医疗 ——意味着这些干预带来的伤害和成本超过了它可能带来的好处。 第一有一类手术被反复讨论，跟“查出来就慌”有关。一项跟踪了近二十年的随机试验发现， 对于局部前列腺癌患者，手术相比观察等待并没有显著降低全因死亡率或前列腺癌死亡率 ， 但 手术带来了泌尿功能、勃起功能和性功能方面长期且大幅度的损害 。另一项汇总了十年随访数据的大型研究也显示， 主动监测组、手术组和放疗组的前列腺癌特异性死亡率都很低， 三组之间没有显著差异 ，但主动监测组的疾病进展率和转移率确实更高一些。这意味着， 对于低风险的前列腺癌，手术的生存获益有限，但副作用是确定且即时的 。 国内专家也指出， 前列腺癌病程很长，相当一部分早期病人进展极慢甚至根本不进展，医生非要去动它，在临床上可能属于过度治疗 。 第二甲状腺领域也有类似的讨论。一项系统综述比较了低风险甲状腺癌患者接受主动监测和立即手术的结果，发现 两种策略在死亡率、远处转移和复发风险上相似，都处于很低的水平 ， 主动监测组中因肿瘤进展而接受后续手术的比例并不高， 多数后续手术是出于患者个人偏好而非病情恶化 。另一项针对低风险甲状腺乳头状癌患者的研究则观察到， 主动监测组的特质焦虑和心理健康评分反而优于手术组，而手术组颈部症状更明显 。 不必要的手术可能损伤喉部神经，造成永久性的并发症 ，而主动监测的代价主要是定期复查和心理适应。 第三另一种被频繁提及的情况，和检查手段的进步有关。 体检中偶然发现的体表小肿块，比如直径不到一厘米、多年大小不变的脂肪瘤或表皮囊肿，如果长在隐蔽部位、不压迫神经血管、 不影响活动，临床上普遍倾向于定期观察而非急着切除 。刚冒出来的毛囊炎、淋巴结肿大，经过抗炎处理往往能自行消退， 在没有充分评估的情况下就安排手术，属于对“手术指征”把握不严 。 第四胆囊手术的指征也在被重新审视。一项英国多中心随机对照试验将四百多名有胆结石相关疼痛但尚未出现感染、黄疸等并发症的患者分为两组， 一组接受腹腔镜胆囊切除，另一组采取观察等待策略。十八个月后， 两组患者的疼痛程度没有显著差异，而观察等待组的医疗费用明显更低 （每人约一千四百七十七英镑对两千五百一十英镑）。 研究者指出， 对于没有并发症的胆结石，观察等待和手术一样有效 ，这一发现有助于改善医患之间的共同决策。 第五骨科领域有一个被反复引用的案例值得拿出来说。上世纪八十年代，腰椎间盘突出症的标准术式是椎板单开窗髓核摘除术， 创伤小、效果肯定、并发症少，住院总费用大约一万元人民币， 不需要二次手术 。但后来一些医院开始给单纯的腰椎间盘突出症患者做全椎板切除加钉棒内固定， 仅内固定材料就需要将近两万元，还需要二次手术取出，术后至少卧床一个半月以上 。 一项发表于脊柱领域权威期刊的长期随访研究比较了腰椎间盘手术中融合与非融合的结果，发现 两组患者的残余背痛、神经根症状和功能障碍同样常见 ， 融合组有百分之三十被判定为长期失败，非融合组为百分之三十七点七 ，而且 百分之三十七的融合患者存在取骨部位的持续症状 。 另一项针对术后复发患者的研究也显示， 单纯髓核摘除术和内固定融合术的临床优良率没有显著差异 ，但 非内固定组在出血量、手术时间和术后住院时间上明显更优 。 真正需要警惕的，是那种“手术率异常高”的机构。一家营利性医院被抽查了一百二十五份病历， 其中一百一十三份被认定存在对未达到手术指征、不符合手术条件、 有手术禁忌证的患者实施手术等过度医疗违法行为 。这家医院的就诊患者手术率超过百分之九十，远超当地平均水平。调查发现， 医院有创收考核指标，科室利润与医护人员收入挂钩 ， 面对考核压力，手术指征被放宽、禁忌症被忽略、手术流程被简化。这起案件后来成为全国首例过度医疗民事公益诉讼案，法院判处医院支付涉案金额三倍的惩罚性赔偿金。 如果你或家人被建议做一个“可做可不做”的手术，有几件事值得在术前想清楚。 问一句“如果现在不做，最坏会发生什么，我们有没有观察的余地” ， 这个问题的答案往往比手术方案本身更能说明必要性。英国国家医疗服务体系推荐的“共同决策”框架中，有一个问题是专门用来帮患者把这件事想清楚的： “如果我选择不做，会发生什么？” 涉及前列腺癌、甲状腺癌这类“惰性”倾向较强的诊断时，主动和医生讨论“主动监测”是否是一个选项 。 对于体表肿块、轻度骨折、早期关节退变，给自己留出几周保守治疗和观察的时间 ， 很多问题会在这个窗口里变得明朗。 如果一家机构的手术率明显偏高、术前评估草率、对“观察等待”选